Form Laporan

Identitas

Nama Lengkap

Nomor Identitas

Upload file identitas (KTP atau KTM)

Alamat

No HP

Nama Unit Kerja/Fakultas/Instansi

Status Pelapor

Kategori

Nama Lengkap Terlapor

Status Terlapor

No HP Terlapor

Jenis Peristiwa

Tanggal Peristiwa

Lokasi Peristiwa

Kronologi Peristiwa

Upload Bukti Tindakan atau Lokasi Kejadian(jpg, jpeg, png, pdf)

*Segala informasi yang disampaikan diatas, dijamin kerahasiaannya